Hoy día incumbe cada vez más a los médicos de atención primaria tener en cuenta la violencia, que ha llegado a considerarse un problema de salud pública. La violencia no solo es una causa principal de morbilidad sino también de muerte en el grupo de personas menores de 44 años y de años de vida perdidos a todas las edades. Por otra parte, el problema común del exceso de colesterol en la sangre suscita grandes debates relacionados con el costo, los riesgos y los beneficios del tamizaje de grupos de población y su tratamiento. Uno de los riesgos posibles tiene que ver con la relación que parece existir entre la reducción o las concentraciones bajas de colesterol y la muerte violenta en hombres. A pesar de que esta presunta asociación se ha criticado porque no es biológicamente verosímil, en un estudio muy reciente se hace una revisión de la literatura para determinar si esa relación es coherente con los criterios de causalidad de Austin Bradford Hill y si la validez del constructo está respaldada por los resultados de distintos tipos de estudios.
Utilizando como fuentes las bases de datos y bibliografías MEDLINE, PsycINFO y Current Contents, se buscaron artículos publicados en inglés desde 1965 hasta 1995. En la búsqueda se usaron las palabras clave colesterol y violencia y colesterol y suicidio. Se seleccionaron solamente trabajos de observación y experimentales, así como metanálisis sometidos al arbitraje de expertos, que presentaran investigaciones originales; relacionaran las concentraciones de colesterol con violencia definida conductualmente; y, de ser experimentales, que tuvieran una sola intervención relacionada con lípidos. Se encontraron 163 artículos que vinculaban el colesterol con la violencia y se seleccionaron 32 que cumplían con los criterios de inclusión en el estudio. Estos se agruparon por tipo de estudio y luego se extrajeron de cada uno los datos sobre la relación entre la violencia y la concentración de colesterol.
En la síntesis de datos, los estudios obervacionales ¾ incluidos los de cohorte, casos y controles y transversales ¾ mostraron repetidamente un aumento de muertes y comportamientos violentos en personas con concentraciones bajas de colesterol. Algunos metanálisis de ensayos aleatorios señalaron un exceso de muertes violentas en hombres sin cardiopatías que se asignaron aleatoriamente a terapias para reducir el colesterol. Otros estudios de tipo experimental mostraron que los comportamientos violentos aumentaban en monos sometidos a dietas de muy bajo contenido de colesterol. La investigación tanto en seres humanos como en animales indica que las concentraciones bajas de colesterol reducen la actividad central del neurotrasmisor serotonina, que a su vez está relacionado causalmente con el control de la conducta violenta. Durante el estudio se hicieron búsquedas adicionales para relacionar la serotonina con el colesterol y con la violencia. Muchos ensayos respaldaron la hipótesis de que hay una relación significativa entre la violencia y las concentraciones bajas o reducción del colesterol (P = 0,001). Los datos sobre esta asociación coinciden con los criterios establecidos por Hill para reconocer una asociación causal. Por lo tanto, en los análisis de riesgo-beneficio sobre el tamizaje y tratamiento del colesterol debe tenerse en cuenta el riesgo que plantea la conducta violenta. Los resultados de este estudio apoyan una actitud conservadora en el manejo de las personas hipercolesterolémicas que están en riesgo bajo o moderado de muerte por cardiopatía. Además, es preciso hacer investigaciones sobre la forma en que subfracciones de lipoproteínas se relacionan con la violencia: si son factores demográficos, conductuales o bioquímicos los que influyen en la susceptibilidad a la violencia asociada con el colesterol bajo y guían la evaluación de factores de riesgo (edad, sexo, consumo de alcohol, antecedentes psiquiátricos, medidas neuroquímicas o de personalidad), y si las drogas serotonérgicas atenúan el riesgo de violencia en personas que son candidatas al tratamiento para reducir el colesterol. En el futuro, debe estudiarse la asociación entre la reducción del colesterol y enfermedades de todo tipo y no solo cardiopatías y establecerse estrategias para evaluar cuantitativamente los riesgos y beneficios del tratamiento de la hiperlipidemia, según las características de cada paciente.